اطلاعیه نحوه ارائه خدمات درمانی صندوق حمایت و بازنشستگی آینده ساز در سال 1399
به استحضار بازنشستگان محترم می رساند پیرو اطلاعیه قبلی در خصوص نحوه ارایه خدمات درمانی به اعضا از ابتدای سال 1399 با هدف توسعه خدمات درمان، پس از بحث و بررسی در خصوص موارد مطروحه فیمابین صندوق و کانون بازنشستگان موارد ذیل به استحضار می رسد:
- 1- از ابتدای سال 1399 صندوق در خصوص بیمه پایه تعهدات ویزیت دارو، دندانپزشکی و زایمان به صورت مستقیم خدمت رسانی نموده و در خصوص سایر خدمات نیز با افزایش جدول تعهدات به مبالغ مندرج در جدول ذیل از طریق بیمه ایران خدمت رسانی نماید.
|
|
شرح تعهدات
|
تعهدات طرف قرارداد صندوق
|
تعهدات صندوق
|
|
1
|
هزینه‌های بستری و جراحی (به استثنای زایمان)
|
200,000,000
|
|
|
2
|
افزایش سقف تعهدات بیمارستانی و جراحی‌های اصلی
|
400,000,000
|
|
3
|
هزینه آمبولانس داخل شهر
|
800,000
|
|
4
|
هزینه آمبولانس خارج شهر
|
1,300,000
|
|
5
|
هزینه‌های پاراکلینیکی 1
|
40,000,000
|
بدون سقف
|
|
6
|
هزینه‌های پاراکلینیکی 2
|
20,000,000
|
بدون سقف
|
|
7
|
هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی
|
20,000,000
|
-
|
|
8
|
هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی
|
20,000,000
|
بدون سقف
|
|
9
|
هزینه‌های رفع عیوب انکساری دو چشم
|
20,000,000
|
-
|
|
10
|
هزینه سمعک
|
10,000,000
|
-
|
|
11
|
هزینه عینک و لنز تماسی
|
3,000,000
|
-
|
|
12
|
هزینه‌های آروتز
|
4,000,000
|
-
|
|
13
|
ویزیت و دارو
|
-
|
بدون سقف
|
|
14
|
دندان پزشکی
|
-
|
30,000,000
|
|
15
|
زایمان
|
-
|
60,000,000
|
|
16
|
هزینه های تشخیص ناهنجاری جنین
|
-
|
3,000,000
|
|
فرانشیز کلیه تعهدات براساس تعرفه اعلام شده از سوی دولت 20% به عهده بیمه شده و 80% به عهده صندوق می باشد.
|
کلیه مراکز طرف قرارداد با بیمه ایران در سایت بیمه ایران به آدرس
http://iraninsurance.ir/home
قابل مشاهده می باشد.
- در خصوص تعهد دارو خدمات از طریق شبکه مستقیم صندوق در شهرهای اصلی محل اقامت اعضاء شامل تهران، کرج، تبریز، اراک، رشت و ساری (لیست پیوست) به شیوه سال جاری ارائه می گردد. در سایر شهرها می‌بایست افراد پس از پرداخت هزینه در مراکز خارج از شبکه صندوق، اسناد را به صندوق ارسال و پس از ارزیابی در 45 روز پرداخت گردد.
- در خصوص تعهد ویزیت صندوق سازوکاری فراهم آورد که حداکثر یک هفته پس از ارائه اسناد مربوطه به صندوق مبلغ سهم بیمه شده به حساب بیمه شده اصلی واریز گردد. مقرر شد برای یک دوره سه ماهه فرآیند مذکور اجرایی و پس از آن ارزیابی درخصوص انجام اصلاحات لازم در این بخش انجام پذیرد.
- در خصوص تعهد دندانپزشکی با توجه به عقد قرارداد صندوق با شبکه ای در حدود 600 مرکز در شهرهای مختلف کشور، افراد می توانند با مراجعه به شبکه مذکور و پرداخت سهم فرانشیز خدمات تحت پوشش را تا سقف تعهد پایه دریافت نمایند که لیست آن به شرح پیوست می باشد.
- نرخ و جدول تعهدات بیمه تکمیلی به شرح جدول ذیل مورد توافق طرفین قرار گرفت. مقرر گردید مبلغ سرانه فوق از مستمری افراد به شیوه جاری کسر و در حساب مستقلی در اختیار شرکت سلامت نگر جهت تسویه سریع وجوه مربوطه قرار گیرد.
|
تعهدات تکمیلی
|
|
|
شرح تعهدات
|
سقف تعهدات
|
|
1
|
هزینه‌های بستری و جراحی (به استثنای زایمان)
|
40,000,000
|
|
2
|
افزایش سقف تعهدات بیمارستانی و جراحی‌های اصلی
|
80,000,000
|
|
3
|
هزینه‌های پاراکلینیکی 1
|
10,000,000
|
|
4
|
هزینه‌های پاراکلینیکی 2
|
10,000,000
|
|
5
|
هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی
|
4,000,000
|
|
6
|
هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی
|
5,000,000
|
|
7
|
هزینه‌های دندانپزشکی
|
6,000,000
|
|
نرخ حق بیمه سرانه ماهانه 400,000 ریال
|
تبصره 1 :
عزیزان بازنشسته ای که در سال جاری از بیمه تکمیلی استفاده می نمایند در صورت تمایل به استفاده از خدمات بیمه تکمیلی نیازی به ارایه درخواست مجدد به صندوق جهت استفاده از این خدمات در سال 99 ندارند.
تبصره 2 :
عزیزان بازنشسته ای که در حال حاضر از این خدمات استفاده می کنند و تمایلی به دریافت این خدمات در سال 99 ندارند می بایست با مراجعه به سایت صندوق و دریافت و تکمیل فرم مربوطه و ارسال آن به صندوق، درخواست خود را به امور مستمری بگیران ارایه نمایند
تبصره 3 :
عزیزان بازنشسته ای که از این خدمات در سال جاری استفاده نکرده اند و تمایل به دریافت خدمات در سال 99 دارند، می بایست با مراجعه به سایت صندوق و دریافت و تکمیل فرم مربوطه و ارسال آن به صندوق، درخواست خود را به امور مستمری بگیران ارایه نمایند.
تبصره 4 :
عزیزان بازنشسته ای که درخواست استفاده یا انصراف از خدمات بیمه تکمیلی را دارند، شامل عضو اصلی و کلیه افراد تحت تکفل خواهد بود و در طول سال 99 افزایش یا کاهش اعضا یا افراد تحت تکفل هر عضو با ارایه مستندات مثبته و تایید کارگروه مربوطه خواهد بود.
تبصره 5 :
عزیزان بازنشسته ای که درخواست استفاده یا انصراف از خدمات بیمه تکمیلی را دارند می توانند حداکثر تا پایان فروردین 99 در خواست خود را به امور مستمری بگیران ارایه نمایند. ضمنا انصراف از بیمه تکمیلی در طول سال 99 امکان پذیر نیست.