اطلاعیه نحوه ارائه خدمات درمانی صندوق حمایت و بازنشستگی آینده ساز در سال 1404
به اطلاع اعضای محترم می رساند، در راستای ارتقای سطح خدمات درمانی در سال 1404 کلیه خدمات درمانی از طریق مراکز طرف قرارداد شرکت کمک رسان ایران (sos) توسط صندوق حمایت و بازنشستگی آینده ساز بدین شرح ارائه می گردد:
- 1- مراکز طرف قرارداد شرکت sos (کمک رسان ایران) برای ارائه کلیه خدمات تشخیصی و درمانی در تمامی سرفصلهای تعهدات درمانی از ابتدای سال 1404 ( از روز اول فروردین ماه سال 1404) و همچنین سقف تعهدات درمانی پایه و تعهدات تکمیلی با ارایه توضیحات تکمیلی بدین شرح است:
|
جدول تعهدات درمانی
|
| ردیف |
طرح (الف) بیمه پایه |
طرح (ب) " اختیاری و مکمل طرح الف می باشد " |
| شرح تعهدات |
سقف تعهدات ریال (طرح الف) |
شرح تعهدات |
سقف تعهدات |
| 1 |
هزینه‌های بستری و جراحی
(به استثنای زایمان)
|
بدون سقف |
هزینه‌های بستری و جراحی
(به استثنای زایمان)
|
200.000.000 |
| 2 |
چهار عمل اصلي |
بدون سقف |
افزایش سقف تعهدات بیمارستانی و جراحی اصلی |
400،000،000 |
| 3 |
زایمان طبیعی و سزارین |
بدون سقف |
|
|
| 4 |
آمبولانس داخل شهري |
بدون سقف |
|
|
| 5 |
آمبولانس بین شهري |
بدون سقف |
|
|
| 6 |
هزینه‌های پاراکلینیکی 1 |
بدون سقف |
هزینه‌های پاراکلینیکی 1 |
40.000.000 |
| 7 |
هزینه‌های پاراکلینیکی 2 |
بدون سقف |
هزینه‌های پاراکلینیکی 2 |
40.000.000 |
| 8 |
هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی(پاراکلینیکی 3) |
بدون سقف |
هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی
( پاراکلینیکی 3)
|
20.000.000 |
| 9 |
هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی |
بدون سقف |
هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی |
30.000.000 |
| 10 |
هزینه‌های عینک طبی و لنز تماسی |
55.000.000 |
|
- |
| 11 |
هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم |
بدون سقف |
| 12 |
هزینه سمعک |
100.000.000 |
|
- |
| 13 |
تجهیزات و لوازم کمک توانبخشی |
60.000.000 |
|
- |
| 14 |
پروتز و اندام مصنوعي |
بدون سقف |
|
- |
| 15 |
دندانپزشکی |
120.000.000 |
هزینه‌های دندانپزشکی |
60.000.000 |
| 16 |
ویزیت و دارو |
بدون سقف |
|
|
| |
فرانشیز : 20 درصد |
فرانشیز : ندارد |
تبصره 1 :
خدمات مطرح شده در طرح الف (پایه) به صورت رایگان به بازنشستگان ارائه می گردد و حق بیمه ای از مشمولین دریافت نمیشود.
تبصره 2 :
20 درصد هر یک از هزینه های درمانی در پوشش های طرح الف (پایه) سهم بیمه شده (فرانشیز) می باشد.
تبصره 3 :
انتخاب طرح ب (مکمل) به صورت اختیاری می باشد و در این طرح سهم بیمه شده (20 درصد فرانشیز) تا سقف های اعلامی در مواردی که در طرح (ب) اعلام شده، حذف میگردد.
حق بیمه سرانه ماهیانه طرح ( الف) برای هرنفر در سال 1404 رایگان می باشد
حق بیمه سرانه ماهیانه طرح ( ب ) برای هر نفر در سال 1404 مبلغ 5000000 ريال می باشد
کلیه مراکز طرف قرارداد با شرکت sos (کمک رسان ایران) به آدرس https://www.iranassistance.com/CareCenter/Index قابل مشاهده می باشد.
| خدمات قابل ارائه صندوق |
| ردیف |
خدمات قابل ارائه در طرح خدمات درمانی |
| 1 |
جبران هزینه های بستری، جراحی و Day Care-هزینه های بستری ، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care -هزینه همراه بیمه شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از 10 سال یا بیشتر از 70 سال باشد
|
| 2 |
جراحی تخصصی (چهار عمل اصلی) – هزینه های اعمال جراحی اصلی-مغز و اعصاب مرکزی و نخاع- دیسک و ستون فقرات-گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه،پیوند مغز استخوان، آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز و اعمال جراحی سرطان ، هزینه های رادیوتراپی و و شیمی درمانی بصورت بستری و یا سرپایی
|
| 3 |
پاراکلینیکی 1- جبران هزینه های انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی،آنژیوگرافی چشم،سونوگرافی ،ماموگرافی و انواع اسکن،انواع آندوسکپی، اکوکاردیوگرافی،استرس اکو، ام آر آی، پزشکی هسته ای(شامل اسکن هسته ای و درمان رادیوایزوتوپ) دانسیتومتری |
| 4 |
پاراکلینیکی 2 - جبران هزینه خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل الکتروکاردیوگرافی،انواع اکوکاردیوگرافی،انواع هولتر مانیتورینگ،تست ورزش، آنالیز پیس میکر، EECPتیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی EMG NCV ، الکتروانسفالوگرافی EEG ، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه) ، خدمات تشخیصی و پرتوپزشکی چشم مانند اپتومتری،پریمتری،بیومتری و پنتکم، شنوایی سنجی (انواع ادیومتری) |
| 5 |
جبران هزینه های جراحی های مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی،اکسیژن لیپوم،بایوپسی،تخلیه کیست و لیزردرمانی. |
| 6 |
هزینه آمبولانس داخلی و خارج شهر و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک معالج |
| 7 |
جبران هزینه خرید سمعک گوش راست و چپ هر 3 سال یکبار با ارائه دستور پزشک و فاکتور رسمی و گارانتی هلوگرام دار محصول |
| 8 |
جبران هزینه مربوط به خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز پزشک مربوطه و یا اپتومتریست هر 2 سال یکبار |
| 9 |
جبران هزینه های مربوط به جراحی های رفع عیوب انکساری هر دو چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم 3 دیوپتر یا بیشتر باشد، |
| 10 |
جبران هزینه های دندانپزشکی به استثناء مواردی که جنبه زیبایی دارد |
| 11 |
تجهیزات و لوازم کمک توانبخشی با ارائه دستور پزشک مربوطه و مستندات لازم به همراه فاکتور رسمی |
| 12 |
جبران هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین |
| 13 |
جبران هزینه های ویزیت و دارو بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور |
جراحی فک صرفا در صورت شکستگی حاد یا تومور با ارائه نتیجه پاتولوژی تحت پوشش بوده و جراحی های چاقی ( اسلیو و بای پس معده درBMI بالای 40 با ارائه آنالیز کامپیوتری)،سپتوپلاستی، استرابیسم، فتق شکم و بلفاروپلاستی قبل از عمل باید به تایید بخش درمان برسد.
تبصره 1 :
عزیزان بازنشسته ای که در سال جاری از بیمه تکمیلی استفاده می نمایند در صورت تمایل به استفاده از خدمات بیمه تکمیلی نیازی به ارایه درخواست مجدد به صندوق جهت استفاده از این خدمات در سال 1404 ندارند.
تبصره 2 :
عزیزان بازنشسته ای که در حال حاضر از این خدمات استفاده می کنند و تمایلی به دریافت این خدمات در سال 1404 ندارند می بایست با مراجعه پیشخوان صندوق و دریافت و ثبت درخواست ها و گزینه لغو بیمه تکمیلی انصراف خود را اعلام نمایند .
تبصره 3 :
عزیزان بازنشسته ای که از این خدمات در سال گذشته استفاده نکرده اند و تمایل به دریافت خدمات در سال 1404 دارند، می بایست با مراجعه به پیشخوان صندوق ، قسمت ثبت درخواست و گزینه برقراری بیمه تکمیلی را انتخاب و درخواست خود را ثبت نمایند.
تبصره 4 :
عزیزان بازنشسته ای که درخواست استفاده یا انصراف از خدمات بیمه تکمیلی را دارند، شامل عضو اصلی و کلیه افراد تحت تکفل خواهد بود و در طول سال 1403 - 1404 افزایش یا کاهش اعضا یا افراد تحت تکفل هر عضو با ارایه مستندات مثبته و تایید کارگروه مربوطه خواهد بود.
تبصره 5 :
عزیزان بازنشسته ای که درخواست استفاده یا انصراف از خدمات بیمه تکمیلی را دارند می توانند حداکثر تا 21 فروردین 1404 در خواست خود را به امور مستمری بگیران ارایه نمایند. ضمنا انصراف از بیمه تکمیلی در طول سال 1404 امکان پذیر نیست.