X

مدارک لازم جهت هزينه های درمان

آزمایشات ، نوار ها (قلب، مغز،مثانه )، انواع اسکن (به غیر از اسکن کف پا)، انواع آندوسکوپی، انواع اکو، سونوگرافی،رادیوگرافی، مامو گرافی، MRI ،آنژیو گرافی چشم)

اصل دستور پزشک

اصل قبض تسویه ممهور به مهر مرکز

کپی جواب ( آزمایشات غربالگری جنین در سقف ناهنجاری های جنین قابل پرداخت می باشد.)

  • اصل نسخه دارویی (خوانا) ممهور به مهر پزشک و مهر داروخانه و ذکر کردن ریز هزینه های دارویی توسط داروخانه (برای مبالغ بالا گواهی پزشک مبنی بر الزام مصرف دارو ضروری می باشد.)
  • هزینه ویزیت با گواهی پزشک همراه با مهر پزشک معالج قابل پرداخت است. (در صورت مراجعه با دفترچه، پیوست برگه دوم ممهور به مهر پزشک جهت پرداخت ویزیت الزامی می باشد.)
  • داروهای مکمل معادل ایرانی محاسبه می شود.
  • داروهای پوستی و بهداشتی غیرقابل پرداخت می باشد.

لطفا توجه کنید:

  • پرداخت حق بیمه فنی داروخانه به عهده بیمه شده می باشد.
  • داروهای تخصصی و فوق تخصصی نظیر داروهای شیمی درمانی و بیماری های خاص و ..... حتما توسط پزشک متخصص مربوطه تجویز گردد.
  • در خصوص تایید داروهای تخصصی و گران قیمت بایستی گواهی از پزشک متخصص مبنی بر نوع بیماری، دستور دارویی و مشخص کردن دوز داروی روزانه و مشخص کردن مدت مصرف دارو ارائه گردد.
  • دستور پزشک ( جراح و متخصص مغز و اعصاب یا ارتوپد )
  • گواهی هزینه پرداختی ممهور به مهر مرکز
  • کارت ریز جلسات با مشخص شدن تاریخ شروع و خاتمه و ذکر تعداد جلسات ( حداکثر تا 10 جلسه دو اندام )
  • اصل صورتحساب بیمارستانی
  • خلاصه پرونده (برگه بستری و ترخیص)
  • اصل ریز دارو و تجهیزات مصرفی
  • جهت اعمال جراحی برگه گزارش جراحی و برگه بیهوشی
  • برگه مشاوره و دستورات و ریز آزمایشات انجام شده
  • در صورت استفاده تجهیزات و جراحی داشتن مهر اتاق عمل- مهر شرکت خریداری شده- مهر بیمارستان- مهر پزشک معالج در فاکتور تجهیزات الزامی می باشد.
  • جبران هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی در مراکز درمانی و بیمارستان ها و با نقل و انتقال مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک معالج (از منزل به مراکز درمانی و به شرط بستری بیمار).

ارائه صورتحساب بستری برای پرداخت هزینه آمبولانس ضروری است.

  • دستور چشم پزشک با اپتومتر ممهور به مهر مبنی بر مشخص شدن شماره چشم (شماره چشم کامپیوتری)
  • اصل فاکتور خرید ممهور به مهر عینک سازی
  • قبض ریز خدمات انجام شده ممهور به مهر پزشک به همراه اصل یا تصویر رادیوگرافی در صورت تهیه
  • ارائه گرافی قبل و بعد برای عصب کشی و روکش 2 واحد یا بیشتر، برای جراحی نسج نرم و نسج سخت، برای ترمیم بیش از 5 واحد الزامی است
  • در صورت پرکردگی (1سطح،2 سطح،3 سطح) و جنس پرکردگی (آمالگام یا کامپوزیت) مشخص شود.
  • در هزینه عصب کشی ذکر کانال های عصب کشی شده الزامی می باشد.
  • برای هزینه های روکش دندان 2 واحد و یا بیشتر در یک نسخه ، پرکردگی بیشتر از 5 واحد در یک نسخه و پارسیل کروم کبالت و اکریلی نیاز به تایید دندانپزشک معتمد می باشد.

توجه : هزینه های اروتز که بلافاصله پس از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر رسیده باشد طبق تعریف وزارت بهداشت پرداخت می شود.

  • دستور پزشک متخصص ارتوپدی یا جراح مغز و اعصاب
  • فاکتور معتبر رسمی

دستور پزشک (گوش،حلق، بینی) مبنی بر استفاده از سمعک- گزارش ادیومتری- فاکتور سمعک با کد اقتصادی و مهر پزشک معالج و مهر مرکز ( تعمیر تنظیم سمعک در تعهد نمی باشد.) 

  • جراحی فک و صورت در صورت شکستگی حاد یا تومور یا پاتولوژی-چاقی ( اسلیو و بای پس معده(BMI بالای 40))-لیزیک(لازک) بالای 3 دیوپتر با ارائه مدارک و مستندات و تاییده پزشک معتمد قبل از انجام قابل پرداخت می باشد.
  • سپتوپلاستی- استرابیسم- فتق شکم و بلفاروپلاستی قبل ازعمل باید به تایید پزشک معتمد برسد.
  • افتادگی پلک ( زیبایی-درمانی ) قابل پرداخت نمی باشد.
  • بیوفیدبک، برداشتن خال و زیگیل و میخچه و .... در صورتیکه جنبه زیبایی داشته باشد غیر قابل پرداخت می باشد.
  • جبران هزینه دارویی IVIG از محل خدمات اورژانس و ویزیت دارو قابل پرداخت می باشد.